Formulaire de Demande de soutien à la mobilité des chercheurs 
	de l’Université Hassan Premier

1. IDENTIFICATION	
Chercheur de l’Université Hassan 1er présentant la demande :
Mme, Melle, Mr : 	
Établissement : 	
Domaine de la recherche :	
Objet de la mobilité :
Montage de projets		Expérience et analyses		Participation à une manifestation scientifique 	
Intitulé de la communication / projet / …:

	
	
Domaine de recherche :

Sciences et Techniques	
Sciences humaines et sociales	
Sciences juridiques	
Science économiques et de gestion	
Sciences de l’ingénieur	
Autres à préciser : 	

Avez-vous déjà bénéficié d’un soutien de la part de l’Université Hassan 1er ?  OUI        NON     
Quand et pour quelle mobilité (Lieu et objet)?

2. INSTITUTION D’ACCUEIL 	
Institution ou association hôtes :

	
•	Public	 Privé	 Entreprise	 Autre : 	
Lieu :	
Date de début :	Date de fin :	
Nom du Contact :	
Fonction :	
Adresse :	
	
Ville :	 Pays :	
Tél :	 Email : 	

3. ARGUMENTAIRE RESUME JUSTIFIANT LA DEMANDE	

	

	

	

	

4. PERSPECTIVES DE LA COOPÉRATION	
- Quels sont les résultats attendus pour la structure de recherche et l'établissement (mise en place d'un projet de recherche avec demande de financement par un organisme, mise en place de thèses en co-tutelle, organisation de colloques, etc…) ?

	
	
- En quoi cette mobilité permet-elle d'initier ou de renforcer des échanges d'étudiants ou d'enseignants/chercheurs entre les établissements concernés ?

	

	
5. BUDGET GLOBAL ET DÉTAILLÉ DE LA MISSION (faire apparaître distinctement les différentes catégories de dépenses ; billet (payé à l'agence) et aux frais de l'inscription (payés à l'organisme qui organise); ainsi que les autres sources de financement. Il est rappelé que ce dispositif n'apporte qu'un co-financement).

Signatures 

Demandeur de la mobilité

Nom :
Prénom :	
Responsable de la structure de recherche

Nom :
Prénom :	
Avis du directeur de thèse pour le doctorant

Nom :
Prénom :	

Avis et signature du Chef de l’établissement 

 Favorable 						 Défavorable
Motivation :	 

		

Avis de la Commission de Recherche Scientifique 
 Accordé
Montant demandé: 	Dhs
Montant accordé: 	Dhs
 Refusé
Motivation : 	

Avis et signature de monsieur le président  
 Favorable 	 Défavorable